Investigación sobre el hígado

¿Qué te aportó tu etapa como investigadora en un laboratorio?
Durante siete años me dediqué a la investigación de laboratorio. Fue una etapa muy enriquecedora porque desarrollé mi capacidad de observación y aprendí a hacerme buenas preguntas. Es una de las experiencias de trabajo en equipo más satisfactorias que he tenido: en el laboratorio todo el mundo aporta, y de cada persona se aprende algo. Hoy en día, gracias a los avances en biología molecular, podemos obtener resultados con más rapidez. Pero la actitud científica —la de observar, analizar y preguntarse el porqué de las cosas— sigue siendo igual de valiosa.

¿En qué trabajabais exactamente durante esa etapa de investigación?
Nos centramos en el estudio del hígado, sobre todo en la hepatitis no A, no B, que poco tiempo después se la llamó hepatitis C. Una de las conclusiones fue que el 80% de los casos de hepatitis post-transfusional no A no B, acabarían cronificando. Y hoy, por suerte, hablamos de una enfermedad que se puede curar. Ver esa evolución tan de cerca fue muy emocionante.

Trastornos funcionales en el sistema digestivo

A lo largo de tu carrera, ¿qué es lo que más te ha enseñado la experiencia clínica? ¿Cómo ha ido evolucionando tu enfoque durante todos estos años?
He pasado más de 20 años en el equipo de Digestivo del Hospital Universitario Dexeus, y también en el Centro Sanitario Can Mora. Esa trayectoria me ha permitido conocer bien la patología digestiva. Las exploraciones como la endoscopia, ecografía abdominal y otras pruebas de imagen, analíticas, etc. se han de realizar para descartar patología orgánica, es decir, la enfermedad ya establecida. Pero esta viene precedida por trastornos funcionales. Y ahí el hecho de que los resultados de las pruebas sean normales no quiere decir que el paciente no tenga nada.

¿Cómo definirías un trastorno funcional?
Son aquellos en los que las pruebas salen bien, pero el paciente no se encuentra bien. Para entenderlo con una comparación sencilla: es como poner una contraseña en el ordenador y que te falte una letra. No hay ningún fallo a primera vista. Pero cuando te fijas, algo no encaja. Falta una pieza. He visto a muchos pacientes con todas las pruebas normales que, aun así, seguían teniendo molestias. Y durante mucho tiempo, la respuesta que recibían era: «Pues será algo psicológico». Pero ahora, gracias a la gastroenterología integrativa, podemos ir más allá. Es aplicar una mirada más amplia al sistema digestivo, entendiendo cómo influyen la microbiota, la inflamación, el sistema inmune… y también las emociones.

Gastroenterología integrativa

Por tanto, hay que prestar atención al trastorno funcional con un campo de visión más amplio, a partir de la gastroenterología integrativa.
Así es. El paciente puede tener un trastorno funcional y el diagnóstico del mismo obligará a hacer otras exploraciones. Y, sobre todo, ahí también será muy importante escuchar mejor al paciente y tener un campo de visión más integrativo: hábitos de vida, posible toxicidad ambiental, genética, microbiota, sistema inmune en relación al digestivo, etc. También es importante aprender que los trastornos funcionales digestivos, que ocupan muchas de las consultas de la especialidad, no se diagnostican por las pruebas habituales.

Visión global del paciente

¿Por qué es tan importante tener una visión global del paciente, más allá de los síntomas físicos?
Debido al gran desarrollo de conocimientos en los últimos 100 años en medicina, puedes saber mucho, pero de algo muy concreto. Es decir, has de acotar el campo de investigación, ya que no puedes abarcarlo todo. Y eso hace que a veces se pierda de vista al paciente en su conjunto. Por ejemplo, si viene alguien con diarrea, yo también le pregunto cómo se encuentra anímicamente. Y muchas veces te dicen: «Me siento fatal, sin energía». ¿Por qué hacemos esa pregunta? Porque es relevante. Lo emocional y lo digestivo están conectados. Cuando el paciente empieza a mejorar, lo hace todo: los síntomas físicos y también el estado de ánimo.

Más allá de los resultados de las pruebas

Se trata de tener un conocimiento más exhaustivo del problema digestivo.
Exacto. La idea es ampliar miras. No quedarnos solo con lo que se ve en una prueba. Hay que tener en cuenta factores como la toxicidad, la microbiota, el estado de las células y del medio extracelular, o el funcionamiento de la mitocondria, entre otros campos. Cuando hablamos de enfermedades funcionales, muchas veces las pruebas salen bien: ecografía normal, gastroscopia normal… pero el paciente sigue con síntomas. En esos casos, lo importante es escuchar bien su historia. El aparato digestivo no funciona de forma aislada. Todo el organismo influye, y muchas veces los síntomas son ajenos al sistema digestivo: cansancio, dolor articular, alteraciones del estado de ánimo… todo está conectado. Ampliar el enfoque ayuda a entender mejor lo que le pasa a cada persona.

La importancia de la microbiota

¿En qué te fijas cuando un paciente acude con diarrea u otros problemas digestivos?
Lo primero es descartar causas básicas como infecciones por bacterias o parásitos, autoinmunidad, inflamación, problemas de digestión, etc. Una vez hecho eso, observamos cómo está la microbiota intestinal y el estado de la pared intestinal. La microbiota es fundamental porque puede influir en el equilibrio del sistema inmune y en la permeabilidad intestinal. Si la microbiota está desequilibrada, la pared intestinal puede volverse más porosa (más permeable), lo que permite que sustancias que no deberían pasar, se filtren. Y eso causa inflamación.

Muchas de las respuestas están en la microbiota…
Durante un tiempo, se usaron mucho los test de IgG para detectar posibles intolerancias alimentarias, pero hoy sabemos que la información que aportan no es la causa de la intolerancia. No es que el test falle, es que si la microbiota está desestructurada, las inmunoglobulinas reaccionarán frente a muchos alimentos, pero no tanto por el alimento en sí, sino por el aumento de la permeabilidad intestinal. Además, se demostró que ese tipo de respuestas de anticuerpos de tipo IgG, fundamentalmente las de IgG4, forman parte de la respuesta normal de tolerancia inmune a los alimentos, por lo que, de la presencia de estos anticuerpos en sangre solo se puede concluir que ha existido un contacto entre el alimento y el sistema inmune, y no necesariamente que ese contacto haya sido patológico. Hoy muchos médicos que comenzaron a usar estos test han revisado su utilidad. Al final, se trata de no generar restricciones innecesarias y centrarse en lo que realmente le está afectando al paciente, que muchas veces está relacionado con un desequilibrio en la microbiota.

Microbiota y pared intestinal

Has mencionado la microbiota y la pared intestinal.
Una microbiota en desequilibrio puede alterar la pared intestinal y hacerla más porosa. Es lo que llamamos permeabilidad intestinal aumentada. La pared debería funcionar como un filtro fino, que deja pasar los nutrientes pero bloquea lo que no debe entrar. Cuando se debilita, ese filtro falla, y pueden pasar sustancias que generan inflamación o síntomas digestivos. Por eso es tan importante cuidar la microbiota: porque influye directamente en cómo funciona esa barrera.

Los FODMAPs son clave

¿Cómo influye la microbiota en lo que el paciente siente al comer? Por ejemplo, ¿por qué algunas personas se hinchan tanto al comer alimentos que, en principio, son saludables?
A veces el paciente te dice: «Me inflo muchísimo al comerme una simple manzana». Y claro, sorprende, porque es una fruta. Pero la clave está en los FODMAPs (Oligosacáridos, Discáridos, Monosacáridos y Polioles Fermentables), que son un tipo de hidratos de carbono que fermentan en el intestino. Es como el cava, que viene de la fermentación de las uvas: genera burbujas, gas. Pues en el intestino pasa algo parecido. Hay personas que tienen aumentada la fermentación de forma transitoria, y se hinchan hasta parecer embarazadas. No es tanto el alimento en sí, sino cómo está y cómo lo procesa su microbiota.

Una medicina más humana

Una gastroenterología más abierta, ¿es también una medicina más humana?
Sin duda. Es una medicina más humana porque presta atención a la persona, no solo a sus síntomas. Escuchar al paciente es básico. Pedimos pruebas, claro, pero también nos detenemos a entender su historia, cómo vive lo que le pasa, qué siente. A veces solo con eso ya se abre una puerta. Y eso también forma parte del tratamiento.

Relación entre el intestino y el cerebro en la intolerancia a la lactosa

¿Cómo influye el eje intestino-cerebro en la intolerancia a la lactosa?
El eje intestino-cerebro es un sistema complejo en el que intervienen muchas moléculas. Sin embargo, la influencia va más en la dirección intestino-cerebro que al revés. Es decir, lo que ocurre en el intestino, como una mala digestión o la alteración de la microbiota, puede enviar señales al cerebro que afectan al bienestar general, el estado de ánimo y la percepción del dolor, entre otras. Cuando existe una intolerancia a la lactosa, ésta nos está poniendo de manifiesto un malestar digestivo, un deterioro en el buen funcionamiento del intestino que puede afectar también al cerebro, haciendo que el paciente sienta más fatiga, estrés o incomodidad emocional, lo que agrava aún más la experiencia de la intolerancia.

Microbiota, el ‘segundo cerebro’

¿Seguimos considerando la microbiota como un segundo cerebro, una expresión que se acuñó hace ya un tiempo?
Sí, se sigue utilizando esa expresión. La microbiota tiene una relación tan estrecha con el cerebro que se le ha denominado segundo cerebro. Esto se debe a que el intestino y el cerebro están conectados a través del eje intestino-cerebro, que permite que el intestino influya directamente en el estado de ánimo, el comportamiento y las emociones. Las bacterias intestinales, por ejemplo, producen neurotransmisores como la serotonina, que tiene un impacto directo en cómo nos sentimos.

Cómo afecta la microbiota a la intolerancia a la lactosa

Cada vez conocemos mejor la microbiota. ¿Cómo influye en la intolerancia a la lactosa?
La lactosa es un azúcar naturalmente presente en la leche. Para poder absorber con normalidad este azúcar en el intestino, necesitamos que haya lactasa, la enzima que digiere la lactosa. Con el destete, la producción de lactasa en el intestino empieza a disminuir de forma natural. Esto condiciona una reducción en la capacidad de digerir este azúcar de la leche. Pero la intolerancia a la lactosa es multifactorial y no depende solo de eso: la microbiota también tiene un papel muy importante. Puedes no tener una intolerancia diagnosticada, pero si tu microbiota está alterada, puede que te sientas mal al tomar lácteos. Cuando conseguimos mejorar esa microbiota y restaurar la pared intestinal, la tolerancia a la lactosa suele mejorar. En Dexeus he visto muchos casos, y cada paciente es un mundo. A la hora de pautar una dieta, hay que pensárselo bien. No se trata de eliminar alimentos a la ligera. A veces hacemos una prueba: el primer mes quitamos un alimento, al siguiente otro… y observamos. También suelo pedir al menos cinco biopsias del intestino delgado antes de retirar el gluten o la lactosa, sobre todo si hay sospecha de celiaquía. Es importante que sea una biopsia múltiple, de distintas zonas, porque si solo tomas una muestra podrías estar analizando un área sana. Además, una inflamación leve no significa necesariamente que haya enfermedad celíaca, así que conviene no precipitarse.

Pruebas para diagnosticar la intolerancia a la lactosa

¿Qué pruebas utilizas para diagnosticar la intolerancia a la lactosa?
Para diagnosticar la intolerancia a la lactosa, primero suelo escuchar al paciente y hacer una evaluación clínica de sus síntomas. En algunos casos, podemos recurrir al test de hidrógeno, que mide la cantidad de gas producido cuando la lactosa -al no digerirse- fermenta en el intestino. Si los niveles de hidrógeno suben por encima de 20 partes por millón (ppm), es un buen indicio de que la digestión de la lactosa no está funcionando correctamente: en este caso, lo que falla es la presencia de lactasa. Ahora bien, si la pared del intestino está desestructurada o existe disbiosis, el déficit de lactasa puede ser secundario a ésto, como ya he comentado. Por tanto, cuando diagnosticamos una intolerancia a la lactosa, podemos estar viendo una consecuencia de otro problema que es el que realmente causa el deterioro en el correcto funcionamiento intestinal. Esto es importante, porque en esos casos el tratamiento va mucho más allá de retirar la lactosa en la dieta del paciente; hay que conocer la causa (o causas) y enfocar el tratamiento en base a ellas. Yo siempre realizo la gastroscopia con biopsias duodenales múltiples para descartar la enfermedad celíaca.

Reintroducción de alimentos en la dieta

Una vez que se ha trabajado en la reparación de la pared intestinal, ¿cómo guías a tus pacientes en el proceso de volver a introducir alimentos en su dieta? ¿Qué pasos sigues para asegurar que lo hacen de forma gradual y segura?
Cuando has reparado la pared intestinal, el siguiente paso es permitirle al paciente introducir gradualmente más alimentos. Pero lo importante es que el paciente aprenda a identificar qué le sienta mal. La inflamación es un buen indicador: si hay inflamación, lo primero es apartar los alimentos que la pueden estar provocando. En ese proceso entran en juego la microbiota y la pared intestinal, y alimentos como la lactosa pueden ser los responsables. Una vez que la inflamación disminuye, podemos ir reintroduciendo esos alimentos, uno por uno, para ver cómo los tolera. En el caso de la lactosa, es posible que necesite más tiempo o que nunca la tolere bien. A veces, también usamos pruebas como los test genéticos o el test de hidrógeno para obtener más información sobre cómo responde su cuerpo.

Síndrome de histaminosis alimentaria no alérgica (HANA)

En relación con las intolerancias alimentarias, ¿qué es exactamente el síndrome de histaminosis alimentaria no alérgica (HANA) y cómo se relaciona con la lactosa?
El síndrome de histaminosis alimentaria no alérgica (HANA) es una reacción inflamatoria del cuerpo que se desencadena por los alimentos, liberándose histamina de forma endógena, liberada por los leucocitos basófilos. La histamina es una molécula que, una vez liberada, tiene múltiples receptores en el cuerpo, pudiendo provocar numerosos síntomas como exceso de mucosidad, diarrea, taquicardia, dermatitis, dolores de cabeza y más. Uno de los alimentos que puede contribuir a este síndrome es la leche, aunque no es el único. En realidad, cualquier proteína alimentaria compleja podría ser una diana frente a la cual el sistema inmune desencadene una reacción inflamatoria. En muchos casos, son varios los alimentos que, combinados, pueden desencadenar la reacción. Para abordarlo, solemos hacer una prueba: identificamos el alimento y lo eliminamos de la dieta durante un tiempo: entre 6 y 12 meses. Y luego volvemos a hacer un análisis de sangre. Si el alimento sigue liberando histamina extendemos la eliminación a más meses. Lo interesante es que el cuerpo guarda memoria de ese alimento, por lo que podremos ver si la reacción persiste. Si no sigue causando problemas, podemos reintroducirlo gradualmente en la dieta.

Lácteos, intolerancia a la lactosa y HANA

Por tanto, ¿la leche puede generar dos problemas: intolerancia a la lactosa y HANA?
Sí, pero no siempre. La leche, además de contener lactosa, contiene proteínas complejas, por lo que puede causar ambos problemas: intolerancia a la lactosa (por mala digestión y absorción de este azúcar) e intolerancia inmunológica a sus proteínas. Algunos pacientes pueden presentar ambos problemas a la vez y otros pacientes solo uno de ellos o ninguno, dependiendo de cada persona. La intolerancia a la lactosa y el síndrome de histaminosis alimentaria no alérgica (HANA) son dos condiciones diferentes, y una no implica necesariamente la otra. Por eso es importante hacer un diagnóstico detallado para saber exactamente qué está pasando. De hecho, la intolerancia a la lactosa puede aparecer como consecuencia de otros procesos como una alteración en la microbiota o una reacción inflamatoria intestinal, por lo que los pacientes con HANA pueden presentar con mucha frecuencia una intolerancia a la lactosa secundaria.

Tests de microbiota para entender la intolerancia a la lactosa

¿Cómo pueden los tests de microbiota ayudar a entender mejor la intolerancia a la lactosa?
Los tests de microbiota nos permiten analizar la composición y el equilibrio de las bacterias intestinales, lo que nos ayuda a comprender cómo se procesan alimentos como la lactosa. En el caso de la intolerancia a la lactosa, puede haber un déficit de la microbiota sacarolítica, que es responsable de procesar los hidratos de carbono. Si esta parte de la microbiota no está equilibrada, la digestión de la lactosa se complica, lo que puede causar los síntomas típicos de intolerancia. Los tests de microbiota pueden proporcionar información valiosa sobre el estado de la microbiota intestinal y ayudar a ajustar el tratamiento de manera más personalizada.

Consejos para una microbiota equilibrada

¿Cuáles son tus consejos para mejorar y mantener equilibrada la microbiota?

Yo generalmente no recomiendo probióticos de forma rutinaria. Prefiero trabajar primero en devolver el equilibrio al intestino. Una vez que todo va mejor, podemos empezar a recuperar esos alimentos de manera gradual.
Si existe un SIBO (small intestine bacterial overgrowth), que significa sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Lo primero es reducir durante un mes los alimentos con FODMAP, que son un grupo de carbohidratos que fermentan rápidamente en el intestino, y que causan hinchazón, gases y molestias. Al disminuirlos, ayudamos a aliviar la fermentación excesiva, que puede generar inflamación. Evitar estos alimentos de forma temporal puede ser el primer paso para restaurar la función intestinal. Además, puede haber sobrecrecimiento en otras áreas del intestino, y así el tratamiento irá enfocado de forma diferente en cada caso.

¿Qué más se puede hacer para cuidar la microbiota a largo plazo?
Evitar el estrés es determinante. El estrés afecta directamente al sistema digestivo y a la microbiota. Además, una dieta equilibrada es esencial: se deben evitar los alimentos procesados y optar por más fibra, frutas, verduras y cereales integrales. El aceite de oliva es una excelente fuente de grasas saludables. También es fundamental descansar bien, porque el sueño regula todos los procesos del organismo, incluido el digestivo. En resumen, nuestros hábitos diarios, como comer bien y descansar, son los que realmente marcan la diferencia en nuestra salud digestiva.

¿Está por tanto en nuestras manos hacer cambios para mejorar la microbiota?
Sí, claro. La genética juega un papel, pero solo representa el 25%. El resto, el 75%, lo determina la epigenética, que son los factores que podemos controlar: nuestros hábitos, el estrés, la alimentación, el ejercicio físico, las relaciones personales y la socialización. Esto significa que, en gran parte, depende de nosotros hacer cambios en nuestra vida diaria para mejorar la salud de nuestra microbiota.

Cambios en la dieta sin obsesionarse

Unos cambios en la dieta y en otras rutinas que no deberían ser fuente de estrés, ¿verdad?
Así es. En el caso de la intolerancia a la lactosa, por ejemplo, es importante no obsesionarse demasiado con lo que comemos. Si accidentalmente tomamos algo con lactosa, no pasa nada. Lo podemos manejar tomando una enzima para facilitar la digestión. Los cambios de hábitos, como llevar una dieta equilibrada, reducir el estrés y dormir bien, son claves para mejorar la microbiota a largo plazo.

Talleres con Adilac

¿Qué nos puedes contar sobre los talleres que has hecho con Adilac?
Recuerdo un taller que hicimos en el Mercat de Sants, en Barcelona, con 40 personas. El aula tenía un ventanal que daba a todos los puestos del mercado, lo que le daba un toque especial a la sesión. En ese taller, hablé sobre la microbiota, cómo influye en la salud digestiva y en muchas otras condiciones.

mh