Francesc Casellas, vocación por la gastroenterología

¿Cómo nació su vocación como digestólogo?
En pocas palabras, siempre me ha interesado la gastroenterología. Es una disciplina muy amplia, fronteriza con muchas otras especialidades.

El sistema digestivo, más protagonismo en la medicina

¿Prestan los médicos más atención que nunca al sistema digestivo?
El sistema digestivo es una gran ventana por la que asomarnos a patologías con foco en otras partes del organismo. Por ejemplo, enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson y enfermedades endocrinológicas como un mal funcionamiento de la glándula tiroides, hacen ir mal de vientre. En los últimos años, se ha dado valor a esta ventana.

Hoy está más claro que síntomas del sistema digestivo pueden apuntar a problemas no digestivos. ¿Han cambiado el chip los médicos? ¿Están preparados para leer los síntomas con más perspicacia?
Los médicos están más sensibilizados. Y el gastroenterólogo hace una correcta valoración de la situación cuando se sospecha de intolerancia a la lactosa, un problema que, por otra parte, es tan frecuente.

La intolerancia a la lactosa: cómo la percibe la sociedad

La intolerancia a la lactosa es frecuente, pero la sociedad tiende a percibirla como una patología que afecta a muy pocos.
Un tercio de los adultos absorbe mal la lactosa. En todo el mundo, y también en España, cuya tasa de prevalencia está en la media. Lo que sí es cierto es que, a veces, se hace difícil distinguir si el síntoma es de intolerancia a la lactosa o de otro problema como, por ejemplo, el síndrome del intestino irritable. Si concurren ambos problemas, los síntomas pueden llegar a retroalimentarse. Por eso son tan indicadas las pruebas diagnósticas de mala absorción de la lactosa, ya que permiten descartar de la dieta los alimentos que puedan estar ocasionando problemas, como la lactosa.

La microbiota, de moda

El sistema digestivo genera más interés, tanto en la consulta del médico como en la calle. Supimos de la flora intestinal a través de anuncios de yogur y ahora los medios hablan una y otra vez de la microbiota. ¿Por qué está de moda nuestra salud digestiva?
La microbiota intestinal ha sido la gran desconocida y ahora estamos empezando a comprender la gran importancia que tiene para nuestra salud. Ahora sabemos que existe una relación entre alteraciones de la microbiota intestinal y ciertas enfermedades, como podría ser la enfermedad inflamatoria intestinal, por ejemplo.

 Hay expertos que hablan de la banalización de las ‘dietas sin’: de la dieta sin gluten para los celíacos y de la dieta sin lactosa para los intolerantes a este carbohidrato. ¿Observa una tendencia a dejar de lado los lácteos porque sí?
Hay un discurso que invita a quitar la leche de la dieta, porque aportaría demasiadas calorías, o porque es para los niños, etc. Creo que hay que aclarar que el consumo de lácteos es saludable y de alto valor nutricional, y que se incluye en el modelo de dieta mediterránea. Lo que sucede es que las personas con intolerancia a la lactosa tienen que adaptar su consumo a su tolerancia individual.

Diferencias entre malabsorción e intolerancia

Hay algo de confusión cuando hablamos de malabsorción e intolerancia. ¿Nos puede aclarar este ‘lío’?
Un tercio de la población es intolerante a la lactosa –padece malabsorción de la lactosa–, lo que convierte este problema en muy frecuente, mucho más, por ejemplo, que otras enfermedades digestivas como la enfermedad celíaca, que afecta a un 1% de las personas. Ahora bien, si el tipo de consumo de lácteos que haces no te lleva a presentar síntomas, tu intolerancia no se hace visible, ya que cada persona tiene un umbral diferente a partir del cual se le manifiestan síntomas, y éstos se presentan con menor o mayor intensidad. Por otra parte, no hay que confundir la intolerancia a la lactosa con la alergia a las proteínas de la leche de vaca, que es una reacción alérgica potencialmente grave, y que puede aparecer también si se toman lácteos sin lactosa.

Si una persona absorbe mal la lactosa sin síntomas, ¿esa malabsorción ‘invisible’ puede dañar el organismo?
No tiene por qué. La lactosa puede llegar al colon tal cual, sin que se produzca daño de ningún tipo. Incluso puede pasar que esa lactosa tenga un efecto prebiótico, al favorecer el crecimiento de bacterias buenas en el colon. Paradójicamente, una digestión incompleta de la lactosa podría ser beneficiosa.

Cuestión de matices: umbrales de sensibilidad a la lactosa

Usted habla de umbrales de sensibilidad a la lactosa. ¿Podemos decir que la intolerancia a la lactosa es una cuestión de grados?
Los niños que nacen sin la capacidad de digerir la lactosa no pueden consumirla ya desde el nacimiento. Sin embargo, en la forma más frecuente de intolerancia, que es la que afecta al joven y adulto, existe efectivamente un umbral personal. Buena parte de las personas intolerantes a la lactosa pueden consumir cantidades de 10-12 gramos de lactosa al día sin síntomas. En el caso de las personas con enfermedad celíaca, no hay gradaciones posibles, porque el gluten que deben consumir es cero. Lo mismo ocurre con la alergia a la proteína de la leche de vaca. Un intolerante a la lactosa, en cambio, puede consumir una cantidad pequeña de lácteos, cantidad que dependerá de la tolerancia de cada persona.

El test de aliento de hidrógeno: una prueba diagnóstica decisiva

Aquí entran en juego las pruebas diagnósticas. Usted ha hecho investigación sobre los tests de aliento de hidrógeno para malabsorción intestinal. ¿Cómo es un test de aliento de hidrógeno?
Es muy sencillo. Damos la lactosa por boca. Si se digiere bien, desaparece en el intestino. Si, en cambio, no se asimila, progresa hacia el colon, donde es fermentada por flora bacteriana. Uno de los productos resultantes de esa fermentación es el hidrógeno. El hidrógeno se elimina por los pulmones. ¡Y ahí es cuando entra en acción el test!

¿Cómo ha cambiado esta prueba en los últimos años?
Se trata de una prueba muy clásica, que se remonta a los años 70. Actualmente la prueba se realiza determinando la eliminación en el aliento de hidrógeno y/o metano después de tomar lactosa. Con ello la información que se obtiene es más precisa.

Dice que la prueba ha ganado en precisión…
Así es. Puedes afinar mucho más y estandarizar los resultados, definir con exactitud qué valores son normales. Asimismo, al administrar la lactosa de forma directa, puedes hacer un test de sobrecarga. Es decir, puedes disponer más o menos cantidad de lactosa: 15, 20, 50 gramos…, siempre disuelta en agua.

Si en vez de lactosa, tomas leche, la ‘sobrecarga’ puede acabar siendo empalagosa, ¿no?
Exactamente. Ésa es otra ventaja de dar la lactosa como tal.

¿Es la de aliento la ‘prueba del algodón’ para la intolerancia a la lactosa?
Es sin duda la prueba más fácil y quizá la más utilizada. Te permite medir la capacidad de absorción de la lactosa, al mismo tiempo que puedes apreciar si se presentan síntomas y, en caso de que así sea, qué síntomas son. Podría ser que el test nos diga que hay malabsorción, pero sin síntomas. Y podría darse el caso de que la prueba descarte malabsorción, pero que en cambio advirtamos síntomas. Con esa información, tenemos que buscar otras alternativas.

¿Qué profesional de la medicina pide el test de hidrógeno espirado?
La suele pedir el especialista. En algunas ocasiones, los síntomas son tan evidentes que el diagnóstico es claro de buenas a primeras. Pero siempre hay que pensar que se pueden confirmar con las pruebas de las que hemos hablado.

Un cambio de mentalidad para lograr más diagnósticos

Se dice que la intolerancia a la lactosa ha sido olvidada durante mucho tiempo por médicos de familia y también por especialistas de digestivo. ¿Los motivos? La percepción de que es una enfermedad ‘benigna’ y de ‘fácil’ tratamiento. ¿Sigue siendo una patología infradiagnosticada?
Cada vez menos. Ha cambiado la mentalidad, y se tienen más conocimientos. El hecho que la intolerancia a la lactosa sea tan frecuente, que no todas las personas tengan síntomas evidentes y que mucha gente no consulte a su médico, facilita que se puedan escapar diagnósticos. Eso es lo que hay que evitar, con una entrevista al paciente concienzuda y con su historia clínica bien presente.
Una encuesta llevada a cabo por Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) y la Sociedad Española de Medicina General (SEMG) ha puesto de manifiesto que los médicos de familia tienen muy presente el tema de la intolerancia a la lactosa, que sospechan cuando los pacientes refieren malestar tras el consumo de lácteos. La primera aproximación del médico de cabecera suele ser terapéutica: reducir el consumo de leche, o suprimirlo.

La habilidad para extraer información al paciente es clave, ¿no?
Sí, claro. Si el médico de cabecera averigua que el paciente presenta síntomas justo cuando toma lácteos, el diagnóstico es sencillo. Pero no siempre es tan fácil. Porque los síntomas pueden estar ahí, pero el paciente igual te dice: «¿La leche? Pues me sienta muy bien» porque ha normalizado tener síntomas al consumir lácteos. Así que hay que descartar la intolerancia a la lactosa, y ver qué otra cosa puede estar causando esos síntomas.

¿Nada de leche? Depende del nivel de tolerancia

Si la intolerancia lo permite, no siempre hace falta eliminar del todo la leche, ¿verdad?
La leche es ese alimento que, desde pequeños, nos enseñaron que está en la base de la pirámide nutricional. Muchos de los lectores seguro que tienen la pirámide nutricional en forma de ‘magnet’ en la puerta de la nevera. Lo que hay que hacer es ajustar la dieta a la tolerancia del individuo, y no eliminar los lácteos completamente de buenas a primeras. La hipolactasia, la falta de lactasa en la mucosa intestinal, no impide que en muchos casos podamos absorber algo de lactosa. En algunos pacientes, es cierto, el consumo de lácteos se deberá acercar a cero, por lo que se impone una dieta con la mínima cantidad de lactosa posible. Deberemos fijarnos en el etiquetado para dar con los productos que carecen de lactosa. Con la dieta, hay que ser muy rigurosos. Si reemplazamos la leche de vaca por la denominada leche vegetal, no estamos sustituyendo nutrientes.

Pero podemos llenar el carro de la compra con leche sin lactosa…
Afortunadamente, disponemos de leche pretratada sin lactosa, que facilita el seguimiento de una dieta pobre en lactosa pero manteniendo las ventajas nutricionales de los lácteos, como el calcio y la vitamina D. Una idea interesante es que la intolerancia es un gran problema que podemos controlar con medidas razonables, un objetivo al que nos ha ayudado la prueba de aliento. El concepto de lo que es razonable es muy relevante: ¡no hace falta que el 30-35% de la población que es intolerante a la lactosa acuda en masa al médico! Pero sí que tienen que acudir sin falta las personas que presenten síntomas.

La relación de la humanidad con los lácteos

La humanidad ha aprendido a apreciar el valor nutricional de la leche. Somos los únicos mamíferos que de forma habitual ingerimos leche de otras especies animales a lo largo de todo nuestro ciclo vital.
Sí, en época adulta, somos la única especie que incluye la leche de otros animales en su dieta. El resto de mamíferos solo consumen leche en la edad lactante. Como el resto de mamíferos, estamos predestinados a perder la capacidad de tolerancia a la lactosa a medida que crecemos, porque dejamos de ser lactantes. Biológicamente, estamos diseñados para no consumir más leche en la edad adulta. Por suerte, la mayoría de personas se han adaptado para tolerar el consumo de lactosa sin síntomas.

Cuando algunos grupos humanos impulsaron la actividad ganadera y la producción lechera, fueron capaces de evolucionar para poder seguir tomando leche durante el resto de su vida, y aprovechar así este alimento altamente nutritivo. Hasta hoy, cuando el brik de leche es un producto obligatorio de la cesta de la compra. ¿Acertaron los ‘homo sapiens sapiens’ que nos antecedieron cuando les dio por seguir bebiendo leche después del destete?
Por supuesto que sí. Estuvieron acertados y también nos vinieron muy bien las mutaciones genéticas que permitieron que persistiese la tolerancia a la lactosa, en diferentes grados, en la edad adulta.

Sin esa mejora evolutiva, hoy nadie podría beber leche. ¡Ni tan solo un vasito!
Fue una mejora evolutiva clave. Parte de la población adquirió la capacidad para tolerar la leche y sus derivados, ¡que son unos muy buenos alimentos! Ahora bien, se trata de una adaptación evolutiva que no se ha producido en la misma proporción en todos los grupos de población.

¿Ha sido el brik de leche uno los grandes inventos de la humanidad?
El brik ha supuesto un avance, pero lo realmente importante es fomentar el consumo de leche y lácteos como hábito de consumo saludable. Es un producto alimentario de alto valor nutricional, una pieza fundamental de la alabada dieta mediterránea. Debemos consumir durante toda la vida los lácteos que nos permita nuestra tolerancia.

Leche para todas las edades

La relación de amor con los lácteos debería durar toda la vida, pero sobre todo relacionamos su consumo con las edades de crecimiento. Quienes son padres, seguro que alguna vez le han dicho a sus hijos: «Acábate la leche, que estás creciendo».
Los lactantes necesitan leche, ya que constituye su único alimento. En los niños y adolescentes, el consumo de lácteos también es importante. Pero sí, siempre que sea posible, la leche y los lácteos deberían estar presente en nuestra dieta, y sin límites de edad. ¡Las personas mayores también obtienen muchos nutrientes de los lácteos!

Para que el idilio con los lácteos dure toda la vida, los yogures son una buena elección para algunas personas con intolerancia. Lo decimos porque su contenido en lactosa es muy inferior.
El café con leche de la mañana ha ayudado a muchas personas a tomar conciencia de que tienen algún grado de intolerancia a la leche. Tras ese café con leche, ¡van directos al lavabo! Como hemos dicho, los síntomas de la intolerancia dependen del grado de capacidad de digestión de la lactosa y de la cantidad de lactosa que contenga el lácteo. En este sentido, el yogur lleva poca cantidad de lactosa y contiene unas bacterias que la digieren, lo que explica que el yogur les siente bien a muchos intolerantes. Si no puedes tomar leche, pues consume yogur.

Microbiota, el segundo cerebro

¿Es la microbiota nuestro segundo cerebro, como dicen divulgadores y periodistas de salud?
De algún modo, es un segundo cerebro. Sin embargo, aún estamos aprendiendo qué es y qué hace la microbiota. Hasta hace bien poco solo hemos conocido nuestra microbiota a través de cultivos, pero ahora que disponemos de nuevas tecnologías, hemos descubierto un mundo nuevo de bacterias. No sabíamos nada de la mayoría de estos microorganismos. Son muchas las bacterias y muchas las funciones que desconocíamos. Solo ahora estamos descubriendo la relación de la microbiota con la diabetes, con la enfermedad celíaca, con nuestro cerebro… ¿Quién se iba a pensar que nuestro intestino podría guardar una relación con el autismo?

Dicen los expertos que en la microbiota también puede haber muchas respuestas sobre la intolerancia a la lactosa.
Dicen bien. La microbiota metaboliza la lactosa no digerida produciendo gases, que se relacionan con los síntomas de la intolerancia. Pero también la microbiota de las personas intolerantes que consumen lactosa se adapta, cambia, y puede ser incluso beneficiosa para la salud. En los microorganismos que habitan el intestino puede haber palancas de gran trascendencia para nuestra buena salud, y también para perder nuestra buena salud.

Futuro: las bacterias serán cruciales

Cuando conozcamos mejor los secretos de la microbiota, ¿será más fácil garantizar una buena salud?
Sí. Pero, a día de hoy, es muy difícil modificar la microbiota hasta el punto de conseguir restituir la buena salud a largo plazo.

Pero sí que podemos mejorar nuestra microbiota, ¿no? Eso es al menos lo que nos viene prometiendo la publicidad desde los años 90, cuando se empezó a hablar de flora intestinal.
El estilo de vida, el tipo de dieta, pueden cambiar la microbiota a mejor. La fibra en la dieta potencia las bacterias buenas. El efecto probiótico es muy positivo.

Un dato fascinante es que los microorganismos a los que damos cobijo en nuestro intestino los hemos ido heredando por vía materna, generación tras generación, desde hace millones de años. ¡Hay algo vivo en nosotros de nuestros ancestros más lejanos!
Sí, heredamos un núcleo bacteriano que nos define. Pero, más allá del legado biológico de nuestros antepasados, lo más importante es lo que pongamos de nuestra parte. Tenemos que seguir una dieta mediterránea, evitando refinados y procesados. Y debemos evitar los antibióticos innecesarios.

Los intolerantes a la lactosa, ¿dejarán algún día de serlo?
En el caso de los intolerantes por no persistencia de la lactasa por su déficit primario, no. Si se ha perdido genéticamente la capacidad de producir la lactasa que digiere la lactosa, poco podemos hacer. Ahora, no es posible. Con otros tipos de intolerancia, la situación es distinta. Por ejemplo, si la intolerancia es secundaria a alguna enfermedad intestinal, desaparece cuando también lo hace la causa que la provoca: por ejemplo, el daño provocado al intestino por una enfermedad celíaca sin tratar con una dieta sin gluten.

Las emociones y la intolerancia a la lactosa

¿Cree que médicos e investigadores pasan de largo a veces de la dimensión emocional de esta intolerancia?
Puede ser. Pero lo cierto es que sabemos que la intolerancia a la lactosa se asocia a una peor percepción de calidad de vida. Cualquier cambio forzado en los hábitos alimentarios interfiere en nuestra vida personal y social. La adaptación no siempre es fácil.

Etiquetado de los productos alimentarios

¿Quizá sea un consuelo y a la vez un estímulo que haya una mayor concienciación social, y que podamos encontrar una variedad de productos sin lactosa que hubiera sido impensable 20 años atrás?
Sí, puede ayudar. Pero en este punto hay un tema que me gustaría resaltar: el etiquetado de los productos alimentarios debe mejorar. Sería ideal que supiésemos, de un solo vistazo, a través de iconos, si un producto es bajo en lactosa, o si carece de ella.

Investigación sobre intolerancia a la lactosa

Usted es miembro del área CÍBER de enfermedades hepáticas y digestivas (CIBERehd), en el ámbito de inflamación gastrointestinal. CIBERehd facilita el trabajo en red de los mejores grupos de investigación en nuestro país en las patologías mencionadas. ¿Qué grandes cosas están pasando en la investigación de la intolerancia a la lactosa?
Hay que subrayar el reconocimiento que se da a los cambios genéticos. La microbiota también jugará un papel decisivo. En el ámbito farmacológico, y hasta donde yo sé, la investigación se ciñe a la utilización de la lactasa y a la modificación de la microbiota mediante prebióticos. Ahora bien, la pastilla de lactasa, desde el momento en que puedes encontrar leche sin lactosa en el supermercado, queda más limitada a situaciones puntuales.

mh